Niepokój, jaki budzi zagrożenie dla zdrowia publicznego związane z używaniem konopi w wielu rozwiniętych krajach, wydaje się na pozór uzasadniony. Po pierwsze, w krajach takich konopi używa się powszechnie, a wśród zażywających ten środek przeważa młodzież w okresie dojrzewania oraz młode osoby dorosłe. Po drugie, konopie są środkiem odurzającym - jak alkohol - który pali się podobnie jak tytoń, zasadne jest zatem przypuszczenie, że łączą one w sobie co najmniej niektóre spośród niekorzystnych następstw zdrowotnych obu tych środków, w znacznym stopniu wpływających na stan zdrowia publicznego.

Wpływ używania konopi na zdrowie jednostki i społeczeństwa trudno jest ocenić w sposób jednoznaczny. Pierwszą grupą przeszkód na drodze do takiej oceny są trudności w ustaleniu związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy faktem używania konopi a przypisywanymi temu środkowi niekorzystnymi skutkami zdrowotnymi i psychologicznymi. Druga grupa przeszkód dotyczy kwantyfikacji powagi zagrożeń związanych z używaniem konopi dla poszczególnych osób używających tego środka oraz dla szerszej społeczności.

Wreszcie grupa trzecia to trudności związane z analizą porównawczą takich zagrożeń. Ponieważ żadna postać ludzkiej aktywności nie jest całkowicie wolna od ryzyka, zagrożenia związane z używaniem konopi ocenić można jedynie drogą ich porównania z ryzykiem, jakie niosą ze sobą inne podobne działania. Najbardziej oczywistym porównaniem, jakie się tu nasuwa, jest porównanie z zagrożeniami związanymi z używaniem innych podstawowych narkotyków "rozrywkowych" świata zachodniego, a mianowicie alkoholu i tytoniu. W raporcie porównujemy konopie także z opiatami, co pozwala zestawić ryzyko używania konopi z niekorzystnymi następstwami narkotyku, który mimo niewielkiej skali zażywania postrzegany jest jako jedno z głównych zagrożeń publicznych.

Dokonując tych porównań nie chcemy wykazywać wyższości jednego narkotyku nad innymi. Naszym celem jest minimalizacja podwójnych standardów, jakimi przy ocenie zdrowotnych następstw używania konopi posługują się wszyscy uczestnicy debaty na temat statusu prawnego tego środka, a więc zarówno przeciwnicy, jak i zwolennicy jego legalizacji. Z jednej strony mamy tu sporą grupę ludzi starszych, przeciwników konopi, których używanie tego środka niepokoi nieporównywalnie bardziej niż spożywanie alkoholu. Z drugiej strony młodsi amatorzy konopi negują istnienie jakichkolwiek niekorzystnych następstw używania tego środka, mimo iż odurza on jak alkohol i pali się go jak tytoń. Kolejny powód, dla którego przeprowadzamy nasze porównania, to zależność wielu naszych wniosków co do prawdopodobnych niekorzystnych następstw używania konopi od analogii pomiędzy skutkami używania alkoholu, konopi i tytoniu.

Czynnikiem, jaki komplikuje ocenę porównawczą, jest sposób zażywania środka. W dzisiejszych rozwiniętych społeczeństwach zarówno konopie, jak i tytoń zażywa się przede wszystkim paląc, a więc wdychając dym wytwarzany przez tlącą się mieszankę zawierającą narkotyk. Co się tyczy opiatów, w celach leczniczych podaje się je doustnie bądź drogą wstrzykiwania, zaś w celach innych niż medyczne - przede wszystkim drogą wstrzykiwania, wciągania do nosa lub palenia. Alkohol przyjmuje się doustnie, w połączeniu z szeregiem innych substancji. Sposób przyjmowania danego środka może z czasem ulegać zmianom w konkretnym społeczeństwie: na przykład pod koniec XIX wieku w Ameryce Północnej tytoń przede wszystkim żuto lub wdychano, obecnie zaś pojawiają się dowody na stopniowe przechodzenie od wstrzykiwania heroiny do jej palenia. W naszej analizie koncentrujemy się na sposobach zażywania dominujących w społeczeństwach rozwiniętych, należy jednakże pamiętać, że zmiana tych sposobów może w poważnym stopniu zmienić rozmiary i rodzaj niekorzystnych następstw zażywania danego środka. W szczególności tyczy się to konopi i tytoniu, gdzie najpoważniejsze problemy zdrowotne wiążą się z paleniem jako sposobem ich zażywania.

Oto jakie podejście do powyższych kwestii zastosowaliśmy w niniejszym raporcie. Po pierwsze ustaliliśmy najbardziej prawdopodobny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy używaniem konopi a konkretnymi następstwami zdrowotnymi. Posłużyliśmy się przy tym standardowymi kryteriami oceny dowodów dla związków przyczynowych, chociaż musieliśmy przy tym obniżyć nieco wymagania co do pewności dowodu, co umożliwiło wyciągnięcie pewnych wniosków tymczasowych.

Po drugie, staraliśmy się w miarę możliwości kwantyfikować rozmiary zagrożenia dla zdrowia jednostki i społeczeństwa w zakresie każdego z niekorzystnych następstw zdrowotnych, jakie zasadnie przypisać można używaniu konopi. Usiłowaliśmy oszacować względne prawdopodobieństwo ryzyka dla zdrowia oraz dominację danego sposobu używania środka.

Po trzecie, wyniki tej analizy porównaliśmy z najbardziej wiarygodnymi danymi szacunkowymi co do umieralności i zapadalności na choroby w wyniku używania alkoholu, opiatów i tytoniu. Zaczęliśmy tu od porównań o charakterze jakościowym, polegających na wskazaniu, czy dane niekorzystne dla zdrowia skutki przypisywane konopiom można także przypisać alkoholowi, nikotynie i opiatom. Dalej omawiamy prawdopodobne zagrożenia związane z używaniem konopi w aspekcie ilościowym, porównując je z ryzykiem, jakie niesie ze sobą spożywanie alkoholu bądź zażywanie nikotyny; przytaczamy też nieco bezpośrednich dowodów porównawczych w postaci następstw opisywanych przez osoby używające tych środków.

Dokonując powyższych trojakich porównań opieraliśmy się na danych epidemiologicznych dotyczących zdrowotnych i psychologicznych następstw używania konopi; dane te opierają się głównie na badaniach prowadzonych w krajach anglojęzycznych, w tym przede wszystkim w Stanach Zjednoczonych. Kraje o długiej tradycji intensywnego używania konopi nie są niestety dostatecznie reprezentowane w literaturze naukowej. Przewaga amerykańskich badań zdrowotnych następstw używania konopi odzwierciedla zaniepokojenie społeczeństwa wzrostem popularności tego środka wśród młodzieży i młodych osób dorosłych w USA na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci; zaniepokojenie to przełożyło się na finansowanie epidemiologicznych badań zdrowotnych i następstw psychologicznych używania konopi. Prowadzenie takich badań w krajach rozwijających się powinno uzyskać pozycję priorytetową, tam zwłaszcza, gdzie istnieje długa tradycja stosowania tego środka oraz występuje jego bardzo wysokie spożycie wśród pewnych grup ludności. W tych właśnie grupach najbardziej prawdopodobne jest wystąpienie ewentualnych niekorzystnych następstw zdrowotnych i psychologicznych związanych z chronicznym zażywaniem bardzo dużych dawek omawianego środka.

Nasze porównania następstw zdrowotnych ograniczają się ponadto w znacznym stopniu do wpływu na zdrowie osób zażywających dany środek. Niewiele mówimy o wpływie używania konopi na zdrowie i pomyślność osób trzecich, które środka tego nie używają. Tego rodzaju pośrednie następstwa zdrowotne nie doczekały się szerszego zbadania; nieliczne wyjątki stanowią tu badania dotyczące wypadków drogowych oraz przemocy w powiązaniu z alkoholem oraz biernego palenia w przypadku tytoniu. Kwestie te zasługują być może na uwagę większą od tej, jaką im dotąd poświęcano; z uwagi na brak niezbędnych danych nie mogliśmy jednak zająć się nimi w niniejszym raporcie.

II. PRAWDOPODOBNE SKUTKI ZDROWOTNE UŻYWANIA KONOPI

Ostre (bezpośrednie) następstwa zdrowotne i psychologiczne

Bezpośrednia toksyczność konopi jest bardzo niska. W literaturze medycznej nie spotykamy potwierdzonych przypadków śmierci w wyniku zatrucia konopiami. Badania na zwierzętach wskazują, iż dawka THC powodująca 50-procentową umieralność u gryzoni jest nieporównywalnie wyższa niż w przypadku innych powszechnie używanych środków farmaceutycznych i używek. Ponadto dawka śmiertelna jest tym wyższa, im wyższy poziom rozwoju filogenetycznego, co przez ekstrapolację sugeruje, że w przypadku ludzi śmiertelną dawkę niełatwo byłoby przyjąć paląc konopie czy też zażywając je doustnie (Grinspoon i Bakalar, 1993; Rosencrantz, 1983).

Skutki dysforyczne
Najczęstszym nieprzyjemnym bezpośrednim skutkiem psychologicznym używania konopi jest lęk, powodujący niekiedy przykre stany depresyjne (Tart, 1970; Weil, 1970). O tego rodzaju efektach donoszą najczęściej niedoświadczeni użytkownicy, nie znający działania konopi, a także osoby, którym podano THC doustnie w celach leczniczych. U użytkowników bardziej doświadczonych efekt taki może niekiedy pojawiać się po przyjęciu dawki THC znacznie wyższej niż zamierzona. Skutkom tym można najczęściej zapobiegać odpowiednio informując użytkowników o rodzaju następstw, jakich mogą się spodziewać; można też radzić sobie z tymi skutkami oferując użytkownikom pokrzepienie i wsparcie (Weil, 1970).

Wypadki drogowe
Główne potencjalne zagrożenia zdrowotne bezpośrednio związane z używaniem konopi wynikają z wpływu tego środka na sprawność poznawczą i psychomotoryczną. Odurzenie powoduje zależne od przyjętej dawki upośledzenie wielu funkcji poznawczych i behawioralnych, od których zależy sprawne wykonywanie czynności takich, jak np. prowadzenie samochodu lub obsługa maszyn. Obejmuje to: wydłużony czas reakcji i przetwarzania informacji, upośledzenie koordynacji percepcyjno-ruchowej oraz sprawności motorycznej, osłabienie pamięci krótkoterminowej, odbioru sygnałów i zdolności podążania wytyczoną trasą, oraz wydłużenie czasu percepcji (Chait i Pierri, 1992).

Negatywny wpływ konopi na sprawność psychomotoryczną niemal zawsze zależy od przyjętej dawki (Chait i Pierri, 1992). Skutki użycia środka są zasadniczo mocniejsze, szersze i trwalsze w przypadku czynności wymagających dłuższego napięcia uwagi. Bezpośredni wpływ "rozrywkowych" dawek konopi na sprawność kierowcy, badany w laboratoryjnych symulatorach i na typowych trasach, przypomina wpływ alkoholu w dawkach prowadzących do zawartości tego środka we krwi na poziomie 0.07% - 0.10% (Hansteen, Miller, Lonero, Reid i Jones, 1976; Peck i in., 1986; Smiley, 1986).

Podczas gdy konopie osłabiają sprawność kierowców w warunkach laboratoryjnych i symulowanych, trudno jest odnieść rozmiary tego upośledzenia do zwiększonego ryzyka wypadku drogowego. Badacze wpływu konopi na sprawność kierowcy w warunkach naturalnych odkryli co najwyżej niewielki poziom upośledzenia (np. Sutton, 1983). Osoby odurzone konopiami jadą wolniej, lepiej bowiem zdają sobie sprawę z własnego upośledzenia psychomotorycznego niż osoby odurzone alkoholem, które zasadniczo skłonne są do szybszej jazdy (Smiley, 1986).

Żadne z kontrolowanych badań epidemiologicznych nie dowiodły większego zagrożenia wypadkami drogowymi u osób używających konopi. Szwedzkie badania umieralności, prowadzone przez 15 lat wśród poborowych, wykazały zwiększone ryzyko przedwczesnego zgonu u mężczyzn, którzy przed osiągnięciem 18 roku życia palili konopie co najmniej 50 razy. Główną przyczyną tego wzrostu było wyższe prawdopodobieństwo śmierci gwałtownej, w tym śmierci w wypadku drogowym (26%) oraz w wyniku innych wypadków jak utopienie czy upadek z wysokości (7%). Zwiększone ryzyko znikało jednakże po zastosowaniu wieloczynnikowej analizy statystycznej zmiennych zaciemniających, jak używanie alkoholu czy innych środków odurzających (Andreasson i Allebeck, 1990).

Wpływ konopi na wypadki drogowe pozostanie najpewniej niejasny z uwagi na trudności w prowadzeniu i interpretowaniu badań przypadków (patrz rozdział napisany przez Smileya w tym tomie). Zawartość kannabinoidów we krwi nie dowodzi jeszcze, że dany kierowca czy pieszy był odurzony konopiami w momencie wypadku, a ponadto wielu kierowców, u których stwierdza się kannabinoidy we krwi, jest w chwili wypadku także pod wpływem alkoholu (Smiley, 1986). Prowadzenie po użyciu środka jest niebezpieczne także z uwagi na czynniki inne niż sprawność psychomotoryczna. Na pierwsze miejsce wysuwa się tu gotowość do podejmowania ryzyka, która - jak sugerują dostępne dane - bywa mniejsza w przypadku odurzenia konopiami w przeciwieństwie do stanu odurzenia alkoholem, który znacznie zwiększa gotowość do ryzykowania (Smiley, 1986).

Następstwa zdrowotne chronicznego używania konopi

System odpornościowy
Istnieją dość spójne dowody na to, że THC może powodować zmiany komórkowe, np. zmieniać metabolizm komórkowy i syntezę DNA in vitro (Bloch, 1983). Jeszcze mocniejsze dowody wskazują na mutagenne działanie in vitro dymu z palonych konopi, co oznacza, że może on być rakotwórczy z tych samych powodów, co dym tytoniowy (Leuchtenberger, 1983).

Mamy także dość spójne dowody na to, że kannabinoidy upośledzają funkcjonowanie systemu odpornościowego u gryzoni na poziomie tak komórkowym, jak i humoralnym (Munson i Fehr, 1983). Zmiany te obniżają odporność na zakażenia bakteryjne i wirusowe. Dowiedziono też, że nie-kannabinoidalne składniki dymu z palonych konopi upośledzają funkcjonowanie makrofagów komórkowych, czyli pierwszej linii obrony w płucach człowieka (Munson i Fehr, 1983). Znaczenie tych odkryć dla zdrowia nie jest jasne: dawki konieczne dla wywołania takich skutków są często bardzo wysokie, zaś problem ekstrapolacji skutków takich dawek na dawki używane przez ludzi dodatkowo komplikuje możliwość wytworzenia tolerancji na niekorzystne następstwa dla systemu odpornościowego (Hollister, 1992).

Co więcej, nieliczne doświadczalne i kliniczne dowody wpływu konopi na system odpornościowy człowieka nie są jednoznaczne: niewielka liczba wczesnych badań, które sugerowały istnienie niekorzystnych następstw, nie doczekała się potwierdzenia w badaniach późniejszych (Munson i Fehr, 1983; Hollister, 1992). Obecnie nie dysponujemy jednoznacznymi dowodami na to, że spożywanie kannabinoidów przyczynia się do dysfunkcji układu odpornościowego u człowieka, wyrażającej się zmniejszoną liczbą lub upośledzonym działaniem T-limfocytów, B-limfocytów lub makrofagów, albo też zmniejszonym poziomem immunoglobuliny.

Niepewne jest także kliniczne i biologiczne znaczenie takiego potencjalnego upośledzenia odporności u osób chronicznie używających konopi. Do chwili obecnej nie przedstawiono dowodów epidemiologicznych w postaci wyższej zachorowalności wśród osób chronicznie używających dużych ilości konopi. Jedne badania dużej grupy homoseksualistów - nosicieli wirusa HIV wskazują, iż regularne używanie konopi nie zwiększa ryzyka rozwinięcia się pełnoobjawowego AIDS (Kaslow i in., 1989). Biorąc pod uwagę długość okresu intensywnego używania konopi przez młode osoby dorosłe w społeczeństwach zachodnich, z braku epidemii chorób zakaźnych wynika niewielkie prawdopodobieństwo, by palenie konopi w poważniejszy sposób upośledzało system immunologiczny.

Trudniej jest wykluczyć ewentualność, że chroniczne używanie dużych dawek konopi powoduje niewielkie osłabienie odporności. Następstwa takie prowadziłyby do niewielkiego wzrostu zachorowalności na typowe choroby bakteryjne i wirusowe u osób chronicznie używających konopi, co miałoby znaczenie dla zdrowia publicznego z uwagi na wzrost wydatków na służbę zdrowia oraz mniejszą wydajność młodych osób dorosłych, którzy używają konopi w największych dawkach. Niedawne badania epidemiologiczne przeprowadzone przez Polena i innych (1993), gdzie porównywano zakres korzystania z usług medycznych przez osoby niepalące i regularnych palaczy konopi (lecz nie tytoniu), dostarczają pierwszych sugestii co do zwiększonego ryzyka zachorowania na choroby układu oddechowego u palaczy konopi. Pozostaje to jednak w dziedzinie sugestii, w badaniach nie wprowadzono bowiem rozróżnienia na zakaźne i niezakaźne choroby układu oddechowego.

Układ sercowo-naczyniowy
Nadal obowiązuje wniosek sformułowany przez Institute of Medicine w 1982 roku: że mianowicie palenie marihuany "powoduje typowe dla wysiłku zmiany w obrębie serca i krążenia ... [jednakże] nie ma dowodów na to ... że wywiera to trwały szkodliwy wpływ na zdrowy układ sercowo-naczyniowy ..." (str. 72). Wpływ konopi na układ sercowo-naczyniowy może być mniej łagodny u osób cierpiących na nadciśnienie, choroby mózgowo-naczyniowe oraz chorobę wieńcową, u których marihuana powoduje zagrożenie drogą intensyfikacji pracy serca (Aronow i Cassidy, 1974, 1975).

Układ oddechowy
Chroniczne palenie dużych ilości konopi upośledza funkcjonowanie dużych dróg oddechowych i prawdopodobnie wywołuje objawy chronicznego bronchitu w postaci kaszlu, odkrztuszania plwociny oraz krótkiego oddechu (Bloom i in., 1987; Huber i in., 1988; Tashkin i in., 1988a, 1990). Dobrze udokumentowane jest niekorzystne działanie dymu tytoniowego, którego skład jest bardzo podobny do dymu z palonych konopi pod względem jakościowym (Tashkin, 1993; Wu i in., 1988). Jak dotąd niewiele jest jeszcze dowodów bezpośrednich (Huber i in., 1988), mamy jednak pewne wskazówki, że chroniczne palenie konopi może powodować w tkance płucnej zmiany histopatologiczne w rodzaju zmian, które poprzedzają powstanie raka płuc (Fligiel i in., 1988).

W mniej odległych czasach obawy dotyczące raka płuc wzrosły pod wpływem serii doniesień o przypadkach nowotworów dróg oddechowo-pokarmowych u młodych osób dorosłych z historią intensywnego używania konopi (np. Caplan i Brigham, 1989; Donald, 1991; Taylor, 1988). Choć doniesienia te nie dostarczają przekonywujących dowodów - nie były kontrolowane, zaś wielu pacjentów równolegle używało alkoholu i tytoniu - niewątpliwie dają jednakże podstawy do obaw, gdyż tego rodzaju nowotwory rzadko występują u osób poniżej 60 roku życia, choćby nawet osoby te paliły tytoń i piły alkohol (Tashkin, 1993). Palenie konopi może wiązać się z bezpośrednim ryzykiem dla osób cierpiących na choroby układu oddechowego, na przykład na astmę. Coraz więcej dowodów wskazuje na powiązanie palenia tytoniu i astmy oraz objawów astmatycznych.

Potencjalny niekorzystny wpływ konopi na układ oddechowy ogranicza się do palenia jako sposobu przyjmowania tego środka; wpływ taki jest niemożliwy w przypadku zażywania konopi doustnie.

Wpływ na układ rozrodczy
Chroniczne używanie konopi prawdopodobnie zaburza funkcjonowanie męskiego i żeńskiego układu rozrodczego u zwierząt, ograniczając wydzielanie testosteronu, produkcję nasienia oraz ruchliwość i żywotność plemników u samców, jak również zaburzając cykl owulacyjny u samic (Bloch, 1983; Institute of Medicine, 1982). Nie jest pewne, czy konopie powodują te same skutki u ludzi: literatura dotycząca mężczyzn jest skąpa i dostarcza niespójnych danych (Mendelson i Mello, 1984), zaś wpływu konopi na kobiety nie badano (Hollister, 1986). Niepewne jest także kliniczne znaczenie takich skutków u normalnych, zdrowych młodych mężczyzn. Niekorzystne następstwa mogą okazać się poważniejsze u dorastających chłopców oraz u dorosłych mężczyzn o płodności osłabionej z innych powodów.

Palenie konopi w czasie ciąży prawdopodobnie upośledza rozwój płodu (Gibson i in., 1983; Hatch and Bracken, 1986; Tennes i in., 1985; Zuckerman i in., 1989), prowadząc do zmniejszenia wagi urodzeniowej (Abel, 1985). Może to być wynikiem krócej trwającej ciąży, a powodujący to mechanizm jest prawdopodobnie identyczny jak w przypadku palenia papierosów - niedotlenienie płodu. Nie jest pewne, czy używanie konopi podczas ciąży powoduje niewielki wzrost ryzyka uszkodzeń płodu spowodowanych jego narażeniem na działanie tego środka w życiu płodowym. Pewne dowody takiego działania uzyskano w badaniach na zwierzętach, choć dotyczyły one na ogół bardzo dużych dawek podawanych do przewodu pokarmowego (Abel, 1985). Nieliczne badania na ludziach dały w większości wyniki zerowe (Gibson i in., 1983; Hatch i Bracken, 1986; Hingson i in., 1982; Zuckerman i in., 1989).

Niewiele mamy dowodów na to, że używanie konopi może powodować u któregokolwiek z rodziców anomalie chromosomalne lub genetyczne, jakie mogłyby zostać przekazane potomstwu. Istniejące dane z badań na zwierzętach oraz in vitro sugerują, iż dym z palonych konopi ma silniejsze właściwości mutagenne niż THC, przy czym właściwości te mogą najpewniej prowadzić raczej do wzrostu ryzyka zachorowania na raka, niż do przekazywania wad genetycznych dziecku (Bloch, 1983; Hollister, 1986).

Sugestywne dowody wskazują, że noworodki narażone w życiu płodowych na działanie konopi mogą doświadczać następstw tego faktu w zakresie zachowania i rozwoju w ciągu pierwszych kilku miesięcy po urodzeniu (np. Fried 1985, 1989). Kilka kontrolowanych badań przypadków sugeruje istnienie zwiększonego ryzyka zachorowania na pewne nowotwory dziecięce (a mianowicie astrocytomas i białaczka) u dzieci kobiet, które używały konopi podczas ciąży (Kuitjen i in., 1990; Robison i in., 1989).

Możliwe następstwa zdrowotne zanieczyszczeń konopi
Z uwagi na nielegalność konopi, ich uprawa, zbiory i rozprowadzanie nie podlegają mechanizmom kontroli jakości, co zapewniłoby konsumentom wiarygodny i bezpieczny produkt. W krajach rozwijających się - jak np. w Kenii - dobrze rozumie się fakt, że nielegalna produkcja alkoholu może prowadzić do jego zanieczyszczenia toksycznymi produktami ubocznymi lub podróbkami, które mogą prowadzić do śmierci lub poważnego uszczerbku na zdrowiu konsumentów. To samo jest być może prawdą w odniesieniu do nielegalnych narkotyków w rodzaju opiatów, kokainy i amfetaminy w społeczeństwach rozwiniętych. Nie ma dowodów podobnych następstw zdrowotnych w przypadku konopi, choć wyraża się obawy co do możliwych niekorzystnych skutków używania konopi zanieczyszczonych środkami chwastobójczymi (jak paraquat), stosowanymi do walki z nielegalnymi plantacjami konopi w USA w latach siedemdziesiątych. Obawy te okazały się bezpodstawne (Hollister, 1986). Obawiano się także mikrobiologicznych zanieczyszczeń liści konopi, lecz - poza niewielką liczbą opisów przypadków - nie przedstawiono poważniejszych dowodów niekorzystnego wpływu takich zanieczyszczeń na zdrowie osób biorących konopie (Hollister, 1986).

Psychologiczne następstwa chronicznego używania konopi

Motywacja u dorosłych
Jedna z głównych obaw co do psychologicznych następstw chronicznego używania dużych dawek konopi dotyczy ich niekorzystnego wpływu na motywację u dorosłych. Dowody na istnienie "zespołu amotywacyjnego" u dorosłych to przede wszystkim opisy przypadków i doniesienia z obserwacji (np. Kolansky i Moore, 1971; Millman i Sbriglio, 1986). Nieliczne terenowe i laboratoryjne badania kontrolowane nie dostarczyły przekonywających dowodów istnienia takiego zespołu (Dornbush, 1974; Negrete, 1983; Hollister, 1986). Wartość dowodowa badań terenowych jest ograniczona z uwagi na niewielkie rozmiary badanych prób oraz ich skąpą charakterystykę socjodemograficzną; co się tyczy badań laboratoryjnych, wartość ich umniejsza krótki okres zażywania środka, młody wiek i doskonały stan zdrowia ochotników, oraz niewysokie wymagania stawiane im w warunkach laboratoryjnych (Cohen, 1982). Niektóre spośród osób regularnie używających konopi wspominają utratę ambicji i niższą wydajność w nauce i pracy jako niekorzystne skutki zażywania środka (np. Hendin i in., 1987), zaś osoby, które zaprzestały używania konopi podają niekiedy zmniejszenie wydajności w pracy jako powód rzucenia nałogu (Jones, 1984). Tym niemniej wątpliwe jest, by używanie konopi powodowało charakterystyczny zespół amotywacyjny. Rozsądniej byłoby zapewne traktować objawy osłabionej motywacji jako skutek chronicznego odurzenia konopiami, niż tworzyć tu zupełnie nowy zespół chorobowy.

Okres dojrzewania
W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych w Stanach Zjednoczonych używanie konopi zdawało się prowadzić do wzrostu ryzyka przerwania nauki szkolnej oraz braku stabilności zawodowej w pierwszych latach dorosłości (Newcombe i Bentler, 1988). Pozorna siła tego związku w badaniach przekrojowych (np. Kandel, 1984) została przeceniona, gdyż dorastająca młodzież o największych skłonnościach do używania konopi ma jeszcze przed pierwszym kontaktem z tym środkiem niższe aspiracje edukacyjne i gorsze wyniki szkolne od swych nie używających konopi kolegów (Newcombe i Bentler, 1988). Możliwe jest, że za takie pozorne związki przyczynowe odpowiadają czynniki inne niż używanie marihuany. Nie licząc występującego już wcześniej nonkonformizmu, tego rodzaju niekorzystny wpływ zażywania konopi oraz innych środków na dojrzewanie - jeśli w ogóle istnieje - może narastać kaskadowo przez pierwsze lata dorosłości, określając wybór zawodu, wysokość zarobków, wybór partnera życiowego oraz jakość życia osoby używającej takich środków oraz jej dzieci.

Głównym wynikiem badań konsekwencji młodzieńczego używania konopi dla życia dorosłego było dostarczenie mocnych dowodów na istnienie pewnych wzorców inicjacji wśród amerykańskich nastolatków lat siedemdziesiątych, gdzie używanie konopi poprzedzało kontakt z "twardszymi" narkotykami w postaci środków pobudzających czy pochodnych opium (Kandel i in., 1984; Donovan i Jessor, 1983; Yamaguchi i Kandel, 1984 a, b). Znaczenie przyczynowe takiego wzorca inicjacji jest kontrowersyjne. Hipoteza mówiąca, iż przejście do kolejnych narkotyków jest bezpośrednim efektem używania konopi, jest najmniej przekonywująca. Więcej przemawia za dwiema innymi hipotezami, które zresztą nie wykluczają się wzajemnie. Pierwsza z nich mówi, że mamy tu do czynienia z selektywnym doborem do grona używających konopi wśród nonkonformistycznie nastawionej dojrzewającej młodzieży o skłonnościach do zażywania także i innych środków nielegalnych. Zgodnie z drugą hipotezą, z chwilą dołączenia do grupy używających konopi społeczne interakcje z innymi biorącymi rówieśnikami oraz kontakt z innymi narkotykami podczas zakupu konopi na czarnym rynku zwiększają sposobność spróbowania także i tego rodzaju innych środków (Baumrind, 1983; Goode, 1974; Kandel, 1988).

Zespół uzależnienia
Zespół uzależnienia od konopi opisany w DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) może wystąpić u osób chronicznie biorących duże dawki tego środka. Mocne dowody doświadczalne wskazują, że u osób takich może wytworzyć się tolerancja na subiektywne oraz sercowo-naczyniowe skutki zażywania. Sugestywne dane dowodzą też, że niekiedy może wystąpić zespół odstawienia jako reakcja na nagłe zaprzestanie używania konopi, choć zespół ma przebieg znacznie łagodniejszy i mnie wyraźny, niż w przypadku odstawienia alkoholu bądź opiatów (Compton, Dewey i Martin, 1990; Jones i Benowitz, 1976). DSM-IV stwierdza, że "objawy ewentualnego zespołu odstawienia konopi (np. drażliwość lub stany lękowe, którym towarzyszą zmiany fizyczne w rodzaju drżenia kończyn, wzmożonej potliwości, nudności i zaburzeń snu) opisywano w powiązaniu z używaniem bardzo dużych dawek, lecz ich znaczenie kliniczne jest niepewne." (American Psychiatric Association, 1994:215).

Istnieją kliniczne i epidemiologiczne dowody na to, że u osób biorących duże dawki konopi mogą pojawić się problemy z kontrolowaniem ilości zażywanego środka; osoby takie mogą też trwać przy swym nałogu pomimo niekorzystnych osobistych konsekwencji jego używania (Jones, 1984; Roffman i in., 1988; Weller i in., 1984). Ograniczone dane kliniczne sugerują podobieństwo zespołu uzależnienia od konopi do nałogu alkoholowego (Kosten i in., 1987). Jak dowodzą epidemiologiczne badania nad rozpowszechnieniem uzależnienia od narkotyków w całej populacji (np. Anthony i Helzer, 1991), uzależnienie od konopi - w postaci zgodnej z definicjami zawartymi w podręcznikach diagnostyki - jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych form uzależnienia od narkotyków w społeczeństwach zachodnich, a to z uwagi na ogromną popularność tego środka. Z drugiej strony stosunkowo niewiele osób biorących podejmuje leczenie dla uwolnienia się od tego nałogu (American Psychiatric Association, 1994: 220-221).

Skutki poznawcze
Waga zgromadzonych dowodów sugeruje, że nawet długotrwałe używanie dużych dawek konopi nie powoduje poważnego czy też silnego upośledzenia funkcji poznawczych (Carter i in., 1980; Fehr i Kalant, 1983b, Rubin i Comitas, 1975; Wert i Raulin, 1986). Gdyby tak było, fakt ten zdołano by już wykryć w badaniach. Istnieją jednak pewne dowody kliniczne i eksperymentalne na to, że długotrwałe używanie konopi może prowadzić do bardziej subtelnego upośledzenia wyższych funkcji poznawczych - pamięci, uwagi i organizacji, jak również integracji złożonych informacji (Page i in., 1988; Solowij i in., 1991, 1992, 1993, patrz też rozdział Solowija w tej pracy). Choć ledwo uchwytne, upośledzenie to może mieć niekorzystny wpływ na codzienne funkcjonowanie, zwłaszcza w przypadku osób, których praca zawodowa wymaga dużej sprawności poznawczej. Dowody sugerują, że im dłuższy okres używania konopi, tym lepiej zaznacza się upośledzenie poznawcze (Solowij i in., 1992, 1993). Nie wiadomo jeszcze, czy upośledzenie to może cofnąć się po dłuższym okresie abstynencji.

Uszkodzenia mózgu
Podejrzenie, iż chroniczne używanie dużych dawek konopi może powodować poważne uszkodzenia strukturalne mózgu, wywołane zostało jednymi słabo kontrolowanymi badaniami, które przeprowadzono przy użyciu przestarzałej metody badawczej. Autorzy donosili o występowaniu powiększenia komór mózgowych u osób używających konopi (Campbell i in., 1971). Wynikowi temu nadano szeroki i bezkrytyczny rozgłos. Od tamtej pory żadne z wielu lepiej kontrolowanych badań prowadzonych przy użyciu nowocześniejszych metod nie potwierdziły występowania strukturalnych zmian w mózgu u osób od dawna biorących duże dawki konopi (np. Co i in., 1977; Kuehnle i in., 1977). Te negatywne wyniki zgadzają się z dowodami na to, że jakikolwiek wpływ chronicznego używania konopi na sferę poznawczą może być wyłącznie subtelny, jest zatem mało prawdopodobne, by prowadził do poważnych zmian strukturalnych w mózgu.

Poważne zaburzenia psychiczne
Sugestywne dowody wskazują, iż duże dawki THC mogą wywołać ostrą psychozę z przewagą objawów takich, jak splątanie, amnezja, złudzenia, halucynacje, lęki, pobudzenie i hipomania. Dane te uzyskano w laboratoryjnych badaniach nad działaniem THC na normalnych ochotników, oraz w trakcie klinicznej obserwacji objawów psychotycznych u osób biorących duże dawki konopi, przy czym objawy te ustępują natychmiast po zaprzestaniu przyjmowania środka (Bernardson i Gunne, 1972; Chopra i Smith, 1974; Edwards, 1976).
Mniej danych znaleźć można na poparcie hipotezy, iż używanie konopi może wywołać ostrą czy też chroniczną psychozę funkcjonalną (Thornicroft, 1990). Tego rodzaju ewentualności trudno jest badać z uwagi na rzadkość występowania takich psychoz oraz praktyczną niemożność ich odróżnienia od schizofrenii i psychoz maniakalno-depresyjnych występujących u osób, które skądinąd używają konopi (Ghodse, 1986). Więcej dowodów wskazuje, iż używanie konopi może mieć niekorzystny wpływ na rozwój schizofrenii u osób cierpiących na tą chorobę, które nie zaprzestaną używania tego środka (Cleghorn i in., 1991; Jablensky i in., 1991; Martinez-Arevalo i in., 1994).

III. ZAGROŻENIA ZDROWOTNE ZWI!ZANE Z UŻYWANIEM ALKOHOLU, KONOPI, NIKOTYNY I OPIATóW: JAKOŚCIOWA ANALIZA PORóWNAWCZA

Przydatnym sposobem na oszacowanie ryzyka zdrowotnego wywołanego przez konopie jest ocena tego ryzyka w porównaniu z innymi szeroko rozpowszechnionymi używkami, takimi jak alkohol lub tytoń (ARF/WHP, 1981). Celem takiego porównania jest zastosowanie ujednoliconego standardu przy podejmowaniu społecznych decyzji o kontroli i regulacji używania konopi. W rozwiniętych społeczeństwach konopie, podobnie jak tytoń, są najczęściej palone oraz, podobnie jak alkohol, używane ze względu odurzające i euforyczne efekty (choć mogą być też stosowane w bardziej praktycznych celach, jak np. ułatwianie ciężkiej pracy fizycznej, w krajach rozwijających się). Opiaty natomiast stanowią grupę niedozwolonych środków farmakologicznych, która może być przydatna w porównawczej ocenie szkodliwości konopi, ponieważ ta kategoria leków ma odstraszającą, choć nie zawsze zasłużoną opinię bycia poważnym zagrożeniem dla zdrowia młodych ludzi. Niemedyczne używanie opiatów jest umotywowane początkowo przede wszystkim chęcią doświadczenia euforii lub uśmierzenia bólu.

Podejmując się jakościowego porównania ominęliśmy konieczność przeglądu rozległej literatury o efektach zdrowotnych używania alkoholu i tytoniu, opierając się na poniższych autorytetach jako gwarantach naszych twierdzeń: Anderson i in. (1993); Holman i in. (1988) kompendium o efektach zdrowotnych używania alkoholu i tytoniu; Institute Of Medicine (1987); International Agency for Research into Cancer (1990); Roselle i in. (1993); i Royal College of Physicians (1987).

Z powodu braku miarodajnego współczesnego przeglądu efektów zdrowotnych używania opioidów jako klasy używek, aby określić efekty zdrowotne ich używania, konieczny był wgląd w różne źródła naukowe. Do opisu efektów farmakologicznych użyto ogólnych tekstów i przeglądów farmakologicznych (np. Belkin i Gold, 1991; Jacobs i Fehr, 1987; Duggan i North, 1983). Ponadto informacje o chronicznych efektach zdrowotnych i konsekwencjach społecznych używania nielegalnych opiatów (wstrzykiwanych bądź nie wstrzykiwanych) i metadonu były cytowane z kilku obszernych badań nad osobami używającymi opioidów (np. Vaillant, 1973; O\'Donnell, 1969; Maddux i Desmond, 1981; Simpson, Joe, Lehman i Sells, 1986; Joe i Simpson, 1987; 1990). Badania te najczęściej dotyczą populacji będącej w kontakcie z centrami leczenia uzależnień, a nie reprezentatywnej grupy użytkowników.

Efekty bezpośrednie

Alkohol
Główne ryzyko związane z używaniem konopi jest zbliżone do ryzyka związanego z odurzeniem alkoholowym. Po pierwsze, obie używki wywołują osłabienie reakcji psychomotorycznych i funkcji poznawczych, a szczególnie pamięci i planowania. Osłabienie wywołane alkoholem zwiększa ryzyko różnego rodzaju wypadków, a także prawdopodobieństwo wystąpienia ryzykownych zachowań, takich jak niebezpieczna jazda samochodem i seks bez zabezpieczenia. Mimo, że odurzenie konopiami zwiększa ryzyko wypadku w niebezpiecznych sytuacjach, nie wiadomo, do jakiego stopnia sprzyja ryzykownym zachowaniom.

Różnice pomiędzy odurzeniem alkoholem a konopiami wydają się tkwić w tym, czy wypadki są wynikiem zamierzonych, czy przypadkowych sytuacji. Odurzenie alkoholem jest ściśle związane z agresywnym i gwałtownym zachowaniem. Związek ten jest złożony, natura i zakres efektów picia alkoholu pozostają sporne, jeśli chodzi o jednostkowego pijącego (Pernanen, 1991; Martin, 1993; Pohorecky, Brick i Milgram, 1993). Istnieją natomiast przekonywujące dowody przyczynowo-skutkowe, że zmiany w stopniu konsumpcji alkoholu wpływają na liczbę przypadków brutalnych przestępstw, przynajmniej w niektórych społeczeństwach (Room, 1983; Lenke, 1990; Cook i Moore, 1993). Coraz więcej jest też dowodów wskazujących na to, że alkohol może być przyczyną samobójstw (Edwards i in., w druku). Niewiele wskazuje na przyczynowy związek użycia konopi z agresją lub przemocą, przynajmniej we współczesnych, rozwiniętych społeczeństwach.

Po drugie, dowiedziono, że znaczne ilości alkoholu wypite podczas ciąży mogą wywołać zespół alkoholowy u płodu. Sugestywne, ale dalekie od rozstrzygających dowody wskazują, że zażywanie konopi podczas ciąży może także negatywnie wpływać na rozwój płodu. Wyraźny odpowiednik zespołu alkoholowego nie został w przypadku konopi ustalony.

Po trzecie, istnieje poważne ryzyko zdrowotne użycia alkoholu, nie mające miejsca w przypadku konopi. W dużych dawkach alkohol może powodować śmierć przez uduszenie, zatrucie alkoholowe, zawał serca. Nie stwierdzono przypadku śmierci z przedawkowania konopi, a przybliżona dawka śmiertelna u człowieka, ekstrapolowana na podstawie badań nad zwierzętami, jest tak wysoka, że nie może być przyjęta przez używających rekreacyjnie.

Tytoń
Najpoważniejsze ryzyko zdrowotne, jakie niosą ze sobą konopie i tytoń, to drażniący wpływ dymu na układ oddechowy i pobudzające efekty, zarówno THC jak i nikotyny, na układ krążenia. Oba rodzaje efektów mogą być szkodliwe dla osób z chorobami układu krążenia i oddechowego. W przypadku obu używek, wpływ na układ oddechowy nie ma miejsca, jeśli sposób przyjmowania jest inny niż wdychanie.

Opioidy
Niektóre z opioidów mają wspólny z alkoholem i konopiami efekt odurzający, chociaż efekt uspokajający jest bardziej wyraźny. Jednorazowe dawki heroiny powodują euforię u wielu użytkowników, chociaż inne opioidy, jak np. metadon, nie wywołują tych efektów u osób o większej tolerancji. Intensywność euforii jest uwarunkowana również sposobem przyjmowania. Podobnie jak z konopiami, niedoświadczeni użytkownicy mówią o nieprzyjemnych odczuciach podczas przyjmowania opioidów - głównie chodzi o nudności i niepokój (dysforia). Wszystkie opioidy to substancje osłabiające aktywność ośrodkowego układu nerwowego i jako takie mogą obniżyć stan świadomości i powodować sen.

Brak wyczerpującej literatury dotyczącej wpływu opiatów na jazdę samochodem i inne wymagające precyzji czynności. Zwykła dawka u osoby z wyrobioną tolerancją może wywołać niewielkie osłabienie reakcji psychomotorycznych lub funkcji poznawczych. Użytkownik heroiny osiągnąwszy fazę "letargu" nie jest w stanie kierować samochodem, ale też z pewnością nie będzie miał zbyt wielkich do tego skłonności. Podobnie jak w przypadku konopi, niewiele jest bezpośrednich dowodów epidemiologicznych wskazujących na wypadki wywołane opiatami. W jednym z badań, opartym na teście laboratoryjnym stwierdzającym różnice wynikające ze spożycia alkoholu, wykazano, że zdolności wymagane do prowadzenia pojazdów u osób przyjmujących stałe dawki metadonu nie uległy upośledzeniu (Chesher, Lemon, Gomal i Murphy, 1989).

O ile nie ma ryzyka przedawkowania konopi, użycie nielegalnych opioidów niesie ze sobą realne niebezpieczeństwo przedawkowania. Większe dawki większości opioidów spowalniają oddychanie, obniżają ciśnienie krwi i w efekcie prowadzą do zatrzymania oddechu. Ryzyko przedawkowania zwiększa łączenie opioidów z alkoholem lub innymi narkotykami, a także, jak można sądzić, zróżnicowana jakość opiatów otrzymanych nielegalnie.

Opioidy, podobnie jak konopie, powodują w pewnym stopniu obniżenie poziomu hormonów. Efekt ten nie musi powodować niepłodności kobiet i mężczyzn zażywających opioidy przez dłuższy okres (Belkin i Gold, 1991; Duggan i North, 1983; Martin i Martin, 1980). Podobnie jak tytoń, alkohol i konopie, opiaty są kojarzone z poronieniem, śmiercią płodu i małą wagą noworodków. Nie ma ścisłego związku między zidentyfikowanymi defektami płodu wywołanych przez opioidy, które odpowiadałyby zespołowi alkoholowemu płodu. Chociaż niedożywienie i poziom opieki przedporodowej wyraźnie zwiększają ryzyko negatywnych efektów u kobiety ciężarnej uzależnionej od narkotyków, odkryto, że nawet metadon wpływa na wyższe wskaźniki powikłań w czasie ciąży. Metadon i inne przyjmowane doustnie opioidy powodują śmierć płodów i małą wagę noworodków u zwierząt laboratoryjnych (Martin i Martin, 1980; Caviston, 1987; Woody i O\'Brien, 1991).

Efekty chroniczne

 IV. PORóWNANIE ROZMIARóW ZAGROŻENIA

Rozmiary zagrożeń dla zdrowia mierzy się zazwyczaj na podstawie ryzyka względnego oraz zagrożenia społecznego. Na przykład ryzyko względne w przypadku używania konopi to wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia negatywnych następstw zdrowotnych u osób używających tego środka w porównaniu z osobami, które go nie używają. Zagrożenie społeczne to wyrażona procentowo liczba przypadków, w których niekorzystne następstwa można przypisać używaniu konopi. Ryzyko względne ma największe znaczenie dla poszczególnych osób, które próbują oszacować wzrost ryzyka niekorzystnych następstw używania środka. Zagrożenie społeczne jest natomiast podstawą dokonywanej przez społeczeństwo oceny szkodliwości używania narkotyków.

Znaczenie powyższych dwóch miar ryzyka dla zdrowia jednostki oraz społeczeństwa zależy od rozpowszechnienia danego środka oraz od szybkości występowania negatywnych następstw. Używanie środka powodującego niskie ryzyko względne może mieć niewielkie znaczenie na poziomie jednostki i jednocześnie duży wpływ na zdrowie społeczeństwa, jeśli środka tego używa znaczny odsetek ludności (np. palenie papierosów a zapadalność na choroby serca). I odwrotnie, środek wiążący się z wysokim ryzykiem względnym może mieć niewielkie znaczenie dla zdrowia publicznego - gdy używa go bardzo mała grupa ludzi - przy jednoczesnych poważnych implikacjach zdrowotnych dla tejże grupy. Wynika stąd, że dokonując oceny konsekwencji używania konopi i innych środków nielegalnych dla zdrowia jednostki i społeczeństwa należy brać pod uwagę nie tylko względne ryzyko uszczerbku na zdrowiu, ale też i rozpowszechnienie takiego środka oraz tempo występowania niekorzystnych następstw.

 V. WNIOSKI I BIBLIOGRAFIA

TABELA 1: OGóLNE NASTęPSTWA NARKOTYKóW W OCENIE OSóB AKTUALNIE ZAŻYWAJ!CYCH TAKIE ŚRODKI (W %)